Cirugía Robótica en la Endometriosis
- 13 de abr.
- 23 min de leitura
Atualizado: 14 de abr.
Autoras: Jordanna Diniz Osaki, PhD
Maria Clara Tertuliano MD
Leia o artigo completo aqui:
17.1 Tratamiento de la Endometriosis Infiltrativa Profunda
La endometriosis es una condición ginecológica benigna que se manifiesta
por el crecimiento de tejido similar al endometrio fuera de la cavidad
uterina. Este tejido puede encontrarse en varios sitios, incluidos, entre
otros, los ovarios, las trompas de Falopio y el peritoneo pélvico. Afecta
aproximadamente al 10% de las mujeres en todo el mundo y representa una
preocupación significativa para la salud femenina [1–4].
La endometriosis infiltrativa profunda (EIP) se describe como una forma
severa de la enfermedad, definida como lesiones que penetran más de 5 mm
por debajo de la superficie peritoneal, según lo establecido por la ESHRE
(European Society of Human Reproduction and Embryology). Referencias
anteriores mencionaban lesiones profundas como >3 mm; sin embargo, el
estándar actual tiene mayor correlación con síntomas graves y riesgo de
compromiso de órganos. La EIP afecta con frecuencia a estructuras pélvicas
como los ligamentos uterosacros, el tabique rectovaginal, la vejiga, los
uréteres y el tracto intestinal, en particular el rectosigmoide [5].
Esta forma de la enfermedad frecuentemente involucra estructuras pélvicas
importantes y está particularmente asociada con niveles más altos de dolor
e impacto significativo en la calidad de vida. Estas características la
convierten en una de las formas más debilitantes de la enfermedad, que a
menudo requiere estrategias de tratamiento más complejas, incluyendo
intervenciones quirúrgicas avanzadas [6].
El tejido ectópico se comporta de forma similar al endometrio,
respondiendo a los cambios hormonales del ciclo menstrual, lo que
frecuentemente conduce a inflamación crónica y formación de cicatrices.
Como resultado, las personas con esta condición suelen presentar síntomas
debilitantes, principalmente dolor pélvico crónico. Este dolor puede
exacerbarse durante el período menstrual y afectar significativamente las
actividades diarias y la calidad de vida [3,6–10].
Las estrategias de tratamiento para la endometriosis son igualmente
variadas e incluyen control del dolor, terapias hormonales y opciones
quirúrgicas destinadas a la remoción de implantes de la endometriosis. Aun
con estas medidas, la endometriosis sigue siendo una condición desafiante
de tratar debido a su naturaleza crónica y al intrincado vínculo entre sus
manifestaciones físicas y sus impactos psicológicos [1].
Gruber et al. (2021) buscaron dilucidar la naturaleza variable y
frecuentemente intensa, del dolor experimentado por las mujeres afectadas
[10]. El dolor asociado con la endometriosis puede involucrar distintos
aspectos, como dismenorrea, dispareunia, dolor pélvico no menstrual y
disuria [11]. Además, estudios recientes han explotado correlaciones
mientras la intensidad del dolor y marcadores inflamatorios, destacando la
posible contribución de procesos inflamatorios crónicos hasta la dicha
intensidad [6].
El dolor es una manifestación central de la endometriosis y su intensidad
puede variar considerablemente mientras las mujeres afectadas [8–10]. Los
estudios epidemiológicos han contribuido a cuantificar el impacto
socioeconómico y en la calidad de vida de las mujeres con endometriosis
[2–4].
La clasificación de la EIP es fundamental para evaluar la extensión de la
enfermedad y sus consecuencias, para la planificación preoperatoria y
terapéutica, además de permitir una comunicación clara entre los equipos
médicos. Revisado en 1996, el sistema de la American Society for
Reproductive Medicine (ASRM), hasta hoy el más ampliamente utilizado,
no incluye adecuadamente la endometriosis profunda, como las lesiones
extraperitoneales. Además, presenta limitaciones como la baja correlación
entre la complejidad quirúrgica y los síntomas clínicos [12].
Otra opción de clasificación es el sistema Enzian, actualizado en 2020,
complementario al sistema ASRM. Aporta más información que permite
mapear la enfermedad y estandarizar un lenguaje común. Incluye: lesiones
peritoneales, endometriomas, adherencias, adenomiomas y permeabilidad
tubárica. No obstante, presenta limitaciones de aplicabilidad práctica a la
causa de su complejidad [13].
Ante esto, en 2021, la American Association of Gynecologic Laparoscopists
(AAGL) propuso un sistema de clasificación basado en puntuación según la
anatomía y la complejidad quirúrgica, con posibilidad de correlación con
síntomas preoperatorios e infertilidad. La puntuación intraoperatoria se
establece mediante valores ponderados de 0 a 10 según la complejidad de
la escisión de las lesiones en distintos sitios anatómicos. Se clasifican 4
etapas:
• Etapa I (≤8 puntos),
• Etapa II (>8 y ≤15),
• Etapa III (>15 y ≤21),
• Etapa IV (>21 puntos).
Este sistema mostró una alta concordancia con la complejidad quirúrgica
real (69.2%) [12].
Figura 1 – Clasificación de Enzian 2012.
Figura 2 - Sistema de clasificación de endometriosis AAGL 2021. AAGL
= Asociación Americana de Laparoscopistas Ginecológicos
La presentación clínica de la EIP puede variar ampliamente, y se caracteriza
por dolor pélvico crónico, dispareunia de penetración profunda y síntomas
cíclicos relacionados con el tracto gastrointestinal y urinario, que se
intensifican durante la menstruación. Entre los síntomas gastrointestinales
destacan disquecia, hematoquecia, estreñimiento o diarrea cíclica, mientras
que los urinarios abarcan disuria, hematuria, urgencia miccional y tenesmo
urinario [14].
El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes con síntomas
refractarios al tratamiento clínico, en casos de infertilidad asociada a la
enfermedad o compromiso funcional de órganos como el intestino, la vejiga
y los uréteres [15].
Los principios fundamentales de la cirugía de escisión para la EIP incluyen:
la exéresis completa de las lesiones endometrióticas visibles, la
adhesiólisis (liberación de adherencias) y la restauración de la anatomía
pélvica, siempre dando prioridad a la preservación de la función nerviosa y
orgánica. La cirugía mínimamente invasiva es la preferida, ya que se asocia
con menor sangrado, menos dolor posoperatorio y estancias hospitalarias
más cortas, en línea con el protocolo ERAS (Enhanced Recovery After
Surgery / Recuperación Mejorada tras Cirugía), para optimizar los
resultados posoperatorios [16, 17].
La cirugía robótica se ha posicionado como alternativa segura y eficaz para
el tratamiento de la EIP, especialmente en centros con experiencia
multidisciplinaria [16]. Aunque la laparoscopia convencional sigue siendo
el estándar de oro, la cirugía asistida por robot ha emergido como una
alternativa superior en casos complejos, ofreciendo ventajas técnicas
significativas [16].
Actualmente, la laparoscopia convencional se utiliza con mayor frecuencia
que la cirugía robótica para tratar la endometriosis, debido a ser una técnica
más accesible por la disponibilidad de equipos y profesionales capacitados.
Sin embargo, la cirugía robótica ha ganado espacio, ya que estudios
comparativos han demostrado su superioridad frente a la laparoscopia
convencional en pacientes con endometriosis profunda y avanzada [17].
Un estudio de Krentel et al. (2025) demostró que el uso de la plataforma
robótica para el tratamiento de la endometriosis infiltrante profunda (EIP)
casi se triplicó entre 2019 y 2023 (de 3.2% a 8.8%) en centros de referencia
de Europa Central [19].
Entre sus ventajas se encuentran la visualización tridimensional (3D) con
aumento de imagen, instrumentos articulados con siete grados de libertad
(sistema EndoWrist®), estabilidad de la cámara y ergonomía superior para
procedimientos prolongados [20]. Estas características permiten una
disección más precisa y segura, especialmente en áreas anatómicas de
difícil acceso como el espacio retroperitoneal, los parametrios y el tabique
rectovaginal [21].
Además, Magrina et al. reportan una mayor tasa de confirmación histológica
de endometriosis en el grupo de cirugía asistida por robot en comparación
con el grupo laparoscópico (80% vs. 56.8%, respectivamente), lo que
demuestra superioridad en la identificación de lesiones superficiales y
profundas [23].
Evidencia reciente, como el ensayo LAROSE de Soto et al. (2017) y el
metanálisis de Restaino et al. (2020), demuestran que la cirugía robóticapresenta seguridad y eficacia comparables a la laparoscopia en el
tratamiento de la endometriosis, con tasas similares de complicaciones y
pérdida sanguínea, aunque con un tiempo operatorio más prolongado. Sin
embargo, la evidencia aún es limitada para casos avanzados de EIP
(estadios III/IV), debido a la heterogeneidad de los estudios, tamaños
muestrales pequeños y la falta de datos a largo plazo sobre alivio del dolor
y fertilidad [24, 25].
El tiempo quirúrgico en cirugía robótica está influenciado principalmente
por el tiempo de docking del robot, que tiende a disminuir con el progreso
en la curva de aprendizaje y la experiencia del equipo. Otro factor es el
sesgo de selección, ya que las pacientes sometidas a cirugía asistida por
robot pueden presentar condiciones clínicas más complejas [26].
Según el estudio comparativo de Osaki et al. (2025) entre laparoscopia y
cirugía robótica, el tiempo quirúrgico en el tratamiento de la endometriosis
varía significativamente según la complejidad anatómica de la enfermedad
y el abordaje técnico empleado. Los resultados demuestran que el estadio
de la endometriosis —particularmente la presencia de endometrioma
asociado a compromiso intestinal— es el principal determinante del tiempo
operatorio, destacando los desafíos técnicos inherentes al manejo
simultáneo de múltiples compartimientos pélvicos [27].
El análisis de los tiempos operatorios estratificados por fenotipos mostró
diferencias estadísticamente significativas. Los casos de EIP aislada
presentaron el menor tiempo quirúrgico promedio (115.9 ± 55.6 minutos),
mientras que la presencia de endometrioma aumentó significativamente la
duración a 149.0 ± 64.1 minutos. El compromiso intestinal aislado requirió
tiempos aún más prolongados (187.9 ± 68.7 minutos), observándose el
mayor tiempo operatorio en los casos combinados de endometrioma con
lesión intestinal, que alcanzaron en promedio 225.4 ± 71.2 minutos [27].
Aunque el abordaje robótico mostró tiempos operatorios sistemáticamente
más largos, su aplicación preferencial en casos de mayor complejidad
sugiere la existencia de un sesgo de selección positiva. En este estudio, la
plataforma robótica se utilizó en el 67% de los procedimientos que
involucraban endometrioma, compromiso intestinal o su asociación [27].
El estudio de Bandala et al. (2024) demuestra que, en el tratamiento de la
EIP, la cirugía robótica reduce el tiempo de hospitalización, y las pacientes
sometidas a esta técnica presentan menor dolor posoperatorio, dato
relevante con implicaciones para los sistemas de salud, ya que permite la
reducción de costos por menor tiempo de internación [17].
La prevalencia de endometriosis en el tracto urinario puede alcanzar hasta
el 50% en pacientes con EIP, siendo la vejiga el sitio más afectado (80%),
seguido por el uréter (15%), el riñón (3%) y la uretra (2%). En estos casos,
la cirugía robótica presenta resultados similares a la laparoscopia
convencional, pero con ventaja en casos complejos y con baja tasa de
complicaciones (alrededor del 10.9%) [28].
El tratamiento quirúrgico es el principal pilar en el manejo de la
endometriosis del tracto urinario y varía según la localización afectada. En
los casos de endometriosis vesical, el abordaje recomendado es la
cistectomía parcial. Para las lesiones ureterales, las opciones quirúrgicas
incluyen ureterólisis, resección segmentaria con anastomosis término-
terminal y reimplante ureteral [29].
Según un estudio reciente de Des Aulnois et al. (2025), la ureterólisis
proporciona mejoría sintomática en el 90.5% de las pacientes, con una tasa
de recurrencia del 3.9%. Por otro lado, el reimplante ureteral, aunque
presenta una tasa menor de recurrencia, está asociado a mayor morbilidad,
lo que refuerza la importancia de individualizar la conducta.
Comparaciones entre técnicas demuestran que el abordaje robótico ofrece
ventajas sobre la laparoscopia convencional, como menor tasa de
complicaciones. No obstante, las complicaciones posoperatorias siguen
siendo relevantes, destacándose la disfunción miccional, presente en hasta
el 17.2% de los casos [29].
El uso del colorante fluorescente verde de indocianina (ICG, por sus siglas
en inglés) se ha consolidado como herramienta auxiliar en la cirugía
mínimamente invasiva para la endometriosis profunda, promoviendo mayor
seguridad durante la disección. Aunque la fluorescencia del ICG también
puede utilizarse en laparoscopia, la evidencia actual apunta a una
superioridad técnica cuando esta tecnología se aplica en el contexto de la
cirugía robótica asistida por el sistema da Vinci®. La integración
del sistema de imagen por fluorescencia (Firefly®) permite la alternancia
inmediata entre visión óptica convencional y visualización por infrarrojo
cercano (NIRF, por sus siglas en inglés), directamente en la consola del
cirujano, siendo especialmente útil en casos de endometriosis profunda con
compromiso del tracto urinario [30].
Según un análisis basado en literatura reciente, la cirugía robótica con el
uso de fluorescencia con verde de indocianina ha demostrado ser eficaz en
la identificación intraoperatoria de los uréteres en casos complejos de
endometriosis profunda, promoviendo mayor seguridad quirúrgica yreduciendo complicaciones, incluso entre cirujanos con menor experiencia
[31].
La endometriosis intestinal afecta del 5.2 al 12% de las pacientes con
endometriosis, comprometiendo principalmente el recto, el rectosigmoide y
el apéndice, aunque también puede afectar el intestino delgado, el ciego y
la unión ileocecal. El abordaje robótico ha ganado protagonismo en estos
casos, ofreciendo mayor precisión en la disección rectal, preservación de la
arteria rectal superior y facilidad en la anastomosis, especialmente en
estadios avanzados [32].
El abordaje mínimamente invasivo, incluyendo la cirugía robótica, es
actualmente el estándar para el tratamiento quirúrgico. Las técnicas
incluyen:
• Shaving rectal: Remoción de nódulos ≤3 cm que afectan solo la capa
muscular, sin apertura de la luz intestinal. Puede reforzarse con
sutura si hay daño profundo.
• Exéresis en disco: Utilizada para lesiones ≤3 cm con infiltración
completa de la pared anterior del intestino. Involucra resección de
espesor total con grapadora circular transanal guiada por visión
robótica.
• Resección segmentaria: Indicada para nódulos mayores,
obstructivos o múltiples. Involucra: Disección robótica de los vasos
mesentéricos inferiores, transección intestinal con grapadora lineal,
anastomosis colorrectal con técnica de Knight-Griffen. Puede incluir
ileostomía de protección, según la complejidad [33].
A pesar de requerir un tiempo quirúrgico prolongado (221 vs. 163 minutos),
presenta resultados similares en pérdida sanguínea, tasa de complicaciones
y duración de la hospitalización (8 vs. 6,5 días). Además, la cirugía robótica
ha demostrado ser segura en nódulos rectales mayores de 3 cm, sin aumentar
las complicaciones y con mayor tasa de márgenes libres en resecciones
discoides o segmentarias [32].
La técnica robótica ha demostrado ser eficaz en procedimientos como el
“shaving” rectal, aprovechando su mejor visualización y precisión,
proporcionando así una mayor preservación de órganos. Sin embargo, las
cirugías más extensas, como las resecciones segmentarias, pueden
disminuir sus beneficios y están asociadas a una mayor complejidad técnica.
Una revisión sistemática reciente de Ong et al. (2024) demostró que, enrelación con las complicaciones, la tasa de fístulas anastomóticas fue baja
y aceptable, pero el tiempo quirúrgico fue significativamente más largo,
debido a la logística específica de la cirugía robótica [34].
La EIP también puede comprometer estructuras neurales, siendo más común
la compresión nerviosa por lesiones paramétricas o del tabique rectovaginal
que comprimen raíces sacras S2-S4 o el plexo hipogástrico. La infiltración
directa del nervio es menos frecuente [6]. El abordaje quirúrgico tiene como
objetivo la descompresión neural o el “shaving” del epineuro, con mejoría
de la sintomatología. La cirugía robótica ofrece un potencial de mayor
seguridad en estas disecciones, que pueden generar complicaciones como
neuropraxia transitoria (75%), disfunción neurológica persistente (17%) o
fístula rectovaginal (13,5%) en resecciones bajas. Sin embargo, su
superioridad aún carece de evidencia comparativa [35].
La endometriosis diafragmática, una forma rara de la enfermedad con una
prevalencia estimada entre 1,86% y 4,7%, presenta desafíos en el
diagnóstico y tratamiento [36]. Su localización más frecuente es en la
porción posterior del diafragma derecho, detrás del lóbulo hepático, y puede
estar asociada con lesiones centinela en el peritoneo diafragmático anterior,
que indican enfermedad más extensa [37]. Aunque estudios recientes
demuestran la seguridad y viabilidad del abordaje robótico, con bajas tasas
de complicaciones, las tasas de recurrencia sintomática siguen siendo
significativas, variando entre 25% y 50%, mientras que las lesiones
asintomáticas a menudo permanecen estables sin intervención. Estos
hallazgos refuerzan la importancia de una selección cuidadosa de las
pacientes para tratamiento quirúrgico, con asesoramiento previo detallado
sobre los posibles desenlaces, y destacan la necesidad de un abordaje
individualizado y seguimiento postoperatorio riguroso [36].
La cirugía robótica aún presenta una ventaja ergonómica, especialmente en
procedimientos largos y complejos, como la endometriosis infiltrativa
profunda (EIP). La menor fatiga física del cirujano en comparación con la
laparoscopia convencional puede mejorar la precisión quirúrgica, la
concentración y reducir errores. El sistema robótico atenúa los temblores
en las manos, promoviendo estabilidad y seguridad durante las operaciones.
La curva de aprendizaje más rápida se facilita por los controles intuitivos
del sistema robótico, una mayor destreza con movimientos articulados y la
posibilidad de entrenamiento en simuladores. Las evidencias muestran un
impacto en los resultados quirúrgicos y la expansión de las capacidades de
la cirugía mínimamente invasiva.[38]17.2 Evaluación Preoperatoria
La evaluación preoperatoria en pacientes con endometriosis infiltrativa
profunda (EIP) es fundamental para el planeamiento quirúrgico seguro y
eficaz, minimizando complicaciones y mejorando los resultados clínicos.
Debe incluir:
a) Historia clínica y examen físico
La anamnesis es el primer paso y debe investigar síntomas menstruales,
dispareunia profunda, disquecia, síntomas intestinales, disuria cíclica y
síntomas urinarios, así como historia reproductiva. Es importante para
orientar los exámenes complementarios e identificar comorbilidades
asociadas. Además, los síntomas pueden simular otras enfermedades como
el síndrome del intestino irritable o cistitis intersticial. Información como
tratamientos previos, antecedentes quirúrgicos y familiares también
resultan fundamentales. [16]
El examen clínico, incluyendo el tacto vaginal, puede ayudar en la
identificación de nódulos profundos o endometriomas, rigidez de los
ligamentos uterosacros y movilidad reducida. Sin embargo, su precisión
diagnóstica es limitada, especialmente para lesiones iniciales o en
ubicaciones de difícil acceso. [16, 39]
b) Métodos de imagen
El mapeamiento de la endometriosis profunda mediante ecografía
transvaginal especializada (ETV) y resonancia magnética (RM) es
fundamental para un planeamiento quirúrgico preciso, permitiendo la
identificación detallada de implantes endometriósicos en estructuras como
el rectosigma, septo rectovaginal, vejiga, uréteres y nervios pélvicos. [39]
La ecografía con técnica de ventana deslizante (protocolo IDEA) ofrece alta
sensibilidad (90%-95%) para lesiones superficiales y profundas, mientras
que la resonancia magnética pélvica con preparación intestinal es superior
en la evaluación de infiltración intestinal (precisión de 93%-98%) y
ureteral, además de detectar focos distantes de la pelvis. [41, 42]
Este enfoque multimodal reduce hallazgos intraoperatorios inesperados,
orienta la necesidad de un equipo multidisciplinar (como cirujanos
colorrectales) y disminuye el riesgo de complicaciones (lesiones viscerales
o resecciones innecesarias), siendo recomendado en guías internacionales
como etapa obligatoria en el preoperatorio de endometriosis compleja.Estudios demuestran que un mapeo imagiológico adecuado puede reducir
en un 30% la conversión a laparotomía y en un 40% las reintervenciones
por enfermedad residual. [43]
En casos seleccionados, se puede solicitar uro-TC o uro-RM para evaluar
hidronefrosis y sospecha de endometriosis ureteral. [44]
Un metanálisis realizado por Moura et al., que incluyó 8 estudios con 1132
pacientes, demostró que tanto la ETV como la RM tienen desempeño similar
en el diagnóstico de endometriosis en rectosigma: ETV con sensibilidad del
90% y especificidad del 96%, RM con sensibilidad del 88% y especificidad
del 90%. Cuando se realizan de forma combinada, si ambos son positivos,
la probabilidad post-test de lesión en rectosigma se acerca al 100%. Sin
embargo, si ambos son negativos, no excluye completamente la posibilidad
de endometriosis peritoneal superficial. [40]
Se recomienda que el estudio inicial sea la ETV por ser un método de bajo
costo y ampliamente disponible, aunque depende de la experiencia del
operador. La RM se usa como método complementario, con mejor
evaluación de tejidos blandos y planeamiento preoperatorio. [40]
c) Evaluación multidisciplinaria
La evaluación multidisciplinaria en pacientes con EIP es fundamental para
un manejo adecuado, incluyendo en el equipo ginecólogo, coloproctólogo,
urólogo, radiólogo, fisioterapeutas y psicólogos. Esto se debe a que la EIP
es una enfermedad multisistémica (con compromiso intestinal, urinario y
neurológico), y una evaluación integral evita el infradiagnóstico y
tratamientos incompletos, especialmente en casos complejos. [45, 46]
d) Preparación del paciente
La preparación adecuada del paciente es esencial para garantizar la
seguridad del procedimiento y optimizar resultados. El protocolo
preoperatorio depende de la complejidad de la enfermedad y de los
procedimientos necesarios (resecciones múltiples, abordaje intestinal,
urinario y neurológico) y la técnica planificada. [16]
Inicialmente, el paciente debe ser informado sobre los riesgos y beneficios
de la cirugía, con firma obligatoria del Consentimiento Informado.
Este documento debe explicar detalles sobre la cirugía propuesta, posibles
alternativas terapéuticas y posibles complicaciones intraoperatorias
(hemorragia, lesión de órganos adyacentes, conversión a
laparoscopia/laparotomía, reimplante ureteral o ileostomía temporal). [47]
El preoperatorio debe priorizar la implementación del protocolo ERAS, que
busca reducir el estrés quirúrgico, optimizar la recuperación y disminuir
complicaciones. Durante la preadmisión, los pacientes deben pasar por
evaluación nutricional con suplementación de carbohidratos complejos si
es necesario. Paralelamente, se les orienta a mantener actividad física leve
y a suspender tabaco y alcohol al menos cuatro semanas antes del
procedimiento, medidas que mejoran la capacidad cardiorrespiratoria y
reducen riesgos anestésicos. Deben recibir indicaciones sobre ayuno
reducido, movilización precoz y control multimodal del dolor (evitando
opioides). La preparación intestinal debe indicarse solo en casos
seleccionados, evitando preparaciones agresivas tradicionales.
17.3 Posicionamiento y accesos en la Cirugía Robótica
La posición quirúrgica estándar para las cirugías ginecológicas sigue la
técnica francesa, con una punción umbilical de 10 o 11 mm y tres punciones
accesorias de 5 mm, siendo dos en fosas ilíacas y una en la línea media, 10
cm por debajo de la cicatriz umbilical. En los casos de cirugías asistidas
por la plataforma robótica, el posicionamiento de la paciente es similar
(Fig. 3) y la colocación de los trocares presenta variaciones según la
plataforma, la programación quirúrgica y el volumen uterino (Fig. 4).
El posicionamiento eficaz de la paciente es un factor determinante
fundamental en la ocurrencia de complicaciones quirúrgicas y en la
obtención de resultados favorables para la paciente. La posición ideal es
litotomía baja, con un ángulo articulación coxofemoral-tronco de 170° y
con las rodillas por encima del plano abdominal. Los miembros superiores
permanecen a lo largo del cuerpo, en posición neutra, con abducción de
caderas menor a 90° y las piernas apoyadas en botas acolchonadas. [48]
Para el sistema da Vinci Xi, Intuitive Surgical proporcionó una guía
universal para la colocación de los portales, con una configuración estándar
para procedimientos del abdomen inferior izquierdo. Se recomienda que los
portales se coloquen en una configuración en arco cóncavo hacia la pelvis,
con una distancia de 8 cm entre ellos. El portal de la cámara, que se acopla
al brazo robótico II, se coloca en la intersección de esta línea imaginaria
con la línea media, y los portales subsecuentes I, III y IV se ubican a una
distancia de 8 cm entre sí, sobre esta línea. Un portal asistente se triangulalo más alejado posible de los portales da Vinci, lateralmente a la derecha,
entre los portales II y III. [49]
Para cirugías de menor complejidad, puede considerarse la utilización de
solo 2 brazos robóticos, factor que influye en el costo quirúrgico y que es
reproducible en cirugías menos complejas.
17.3 Limitaciones de la Cirugía Robótica
A pesar de sus ventajas, la cirugía robótica presenta limitaciones
importantes:
a) Costo elevado
La cirugía robótica aún presenta costos significativamente más altos en
comparación con la laparoscopia convencional, lo que limita su adopción a
gran escala. La inversión inicial, los costos de mantenimiento del robot y
los instrumentos desechables hacen que el procedimiento sea
sustancialmente más costoso que la laparoscopia convencional. [50]
El reprocesamiento de instrumentos robóticos reutilizables requiere
protocolos específicos, más complejos que los de la laparoscopia, con
costos mayores y necesidad de capacitación especializada. Esto impacta en
los costos financieros y consume tiempo. [51]
Un estudio demuestra que la inversión inicial para la adquisición de un
sistema robótico como el Da Vinci puede superar los 2 millones de dólares
estadounidenses, con costos adicionales de mantenimiento anual (alrededor
de 150 mil dólares) e instrumentos desechables por procedimiento (700-
3.000 dólares). Además, el tiempo quirúrgico prolongado incrementa los
costos hospitalarios, especialmente en casos complejos. [52]
b) Acceso limitado
A pesar de los avances tecnológicos, el acceso a la cirugía robótica sigue
siendo limitado, generando disparidades en la atención sanitaria. Limitado
a centros especializados, la mayoría de los equipos se encuentran en
hospitales privados de capitales. Además, la robótica requiere un equipo
entrenado, lo que implica una especialización prolongada, inviable en
hospitales con pocos casos. El número limitado de equipos afecta la
eficiencia y adopción masiva. [53]
c) Limitaciones técnicas
La cirugía robótica presenta una limitación significativa: la ausencia de
sensación táctil (retroalimentación háptica), crucial para diferenciar tejidos
fibróticos en casos de endometriosis profunda. Sin embargo, esto puede
compensarse por el recurso visual y entrenamiento adecuado, reconociendo
mediante señales (color, distensión, tracción) lo que normalmente sería
diferenciado por el tacto. [41]La quinta generación del sistema Da Vinci, lanzada en 2024, introdujo funciones de retroalimentación háptica, permitiendo a los cirujanos percibir
virtualmente la resistencia tisular. Esta tecnología promete revolucionar la
disección de lesiones fibróticas, especialmente en endometriosis
infiltrativa. [41]
La implementación de la cirugía robótica puede estar limitada por factores
prácticos, como el gran volumen físico del robot, que ocupa un espacio
significativo en el quirófano, lo que puede afectar la ubicación de equipos
y del personal quirúrgico, comprometiendo la movilidad y el acceso al
paciente. La adaptación del centro quirúrgico puede requerir inversiones en
infraestructura y aumentar costos. [51]
Otra limitación puede atribuirse al consola cerrada del sistema Da Vinci,
que dificulta la interacción directa entre cirujano y equipo, limitando la
interacción durante decisiones críticas. [51]
17.4 Beneficios de la formación en cirugía robótica
La cirugía robótica experimenta un auge y se emplea ampliamente en
diversas especialidades. Actualmente, existen más de 50.000 cirujanos
certificados y más de 6.730 robots en 69 países. En ginecología, el aumento
del uso de la plataforma robótica es especialmente evidente en casos
complejos como la EIP, donde los beneficios son notables debido a su
extensión, profundidad y complejidad. [55]
Como en cualquier innovación quirúrgica, es fundamental validar la
reproducibilidad y eficacia del método. El conocimiento y la habilidad se
alcanzan mediante la repetición, y lograr los requisitos de formación en
menor tiempo implica que el cirujano obtendrá resultados beneficiosos para
los pacientes precozmente, reduciendo el riesgo de complicaciones en las
primeras cirugías. [56]
La cirugía robótica también destaca como una herramienta eficiente para
estandarizar la formación, incluso en cirugías complejas como en la EIP.
Bajo supervisión especializada, cirujanos en formación han logrado tasas
de complicaciones, conversión y transfusión equivalentes a las de cirujanos
experimentados, demostrando que la introducción de la robótica,
acompañada de protocolos de formación estructurados, puede ser segura y
eficaz incluso en contextos de aprendizaje inicial. [57]Aún no existe consenso sobre el número mínimo de procedimientos para
alcanzar un buen desempeño. Geller et al. (2013) demuestran que tras 20
casos, los resultados mejoran sustancialmente, con reducción del 20% en
tiempo quirúrgico, 15% en estancia hospitalaria y 64% menos
complicaciones. En contraste, la laparoscopia avanzada requiere un
volumen mucho mayor para desarrollar habilidades equivalentes. [58]
Además, el entrenamiento en simuladores robóticos es eficaz para adquirir
habilidades quirúrgicas específicas, debido a la posibilidad de realizar
múltiples repeticiones. Los métodos tradicionales basados en "observar a
especialistas operar" y "practicar en animales o modelos no vivos antes de
operar pacientes" pueden exponer a un gran número de pacientes a riesgos
potenciales derivados de cirujanos en etapa inicial. [59]
Conclusión
La cirugía robótica representa un avance importante en el tratamiento de la
endometriosis infiltrativa profunda, particularmente en casos de alta
complejidad. Su uso permite mayor precisión quirúrgica y potencial
preservación funcional, especialmente en pelvis distorsionadas por
adherencias y compromiso multiorgánico. Sin embargo, su aplicación debe
ser individualizada, considerando costos, disponibilidad local y experiencia
del equipo.
A pesar de que la evidencia señala beneficios claros, la literatura aún
muestra heterogeneidad en los estudios y un número limitado de casos con
seguimiento a largo plazo, especialmente en estadios III/IV de EIP.
Además, la adopción de la tecnología robótica requiere inversión en
infraestructura y formación, aunque la curva de aprendizaje parece ser más
rápida e intuitiva. Futuras investigaciones prospectivas y aleatorizadas, con
seguimiento prolongado sobre resultados en dolor, calidad de vida y
fertilidad, serán fundamentales para consolidar el papel de la robótica como
estándar de tratamiento.
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